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重癥肌無力還是Lambert-Eaton肌無力綜合征?
閱讀:1469 發(fā)布時(shí)間:2022-1-18上期我們向大家簡(jiǎn)單地介紹了電壓門控鈣通道蛋白(VGCC)和Lambert-Eaton肌無力綜合征(LEMS)(點(diǎn)擊查看前文全文)。本期文章主要介紹Lambert-Eaton肌無力綜合征與重癥肌無力(MG)的異同點(diǎn)。
01 LEMS的分類:
LEMS
T-LEMS:
即腫瘤性LEMS。約50-60%的LEMS患者合并腫瘤,通常為小細(xì)胞肺癌(SCLC),這類患者被稱為SCLS相關(guān)的LEMS(SCLC-LEMS)。也可合并其他腫瘤(如前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等),但較少見。
NT-LEMS:
即非腫瘤性LEMS,指經(jīng)長(zhǎng)期隨訪,未發(fā)現(xiàn)合并腫瘤的LEMS患者。
圖1:
NT-LEMS患者和SCLC-LEMS患者累及部位頻率
圖一中A和B分別顯示了NT-LEMS患者起病3個(gè)月和12個(gè)月間的累及部位頻率差異,C和D對(duì)應(yīng)SCLC-LEMS患者起病3個(gè)月和12個(gè)月間的累及部位頻率差異。圖例中的百分比代表在給定的時(shí)間范圍內(nèi)出現(xiàn)該癥狀的患者的大致比例。人體部位的顏色越深,說明該部位被累及的可能性越高。圖中信息印證了大多數(shù)LEMS患者的初發(fā)癥狀為四肢的近端肌無力。而隨著病程發(fā)展,身體其他肌群也逐漸受到影響,如遠(yuǎn)端肌肉、眼肌、口咽肌等。且與NT-LEMS相比,SCLC-LEMS患者發(fā)病更嚴(yán)重,病程進(jìn)展更快[1]。當(dāng)LEMS患者出現(xiàn)包括眼肌在內(nèi)的全身多肌群受累的情況下,其臨床特征則與重癥肌無力(MG)極其相似,需要對(duì)兩種疾病做出鑒別診斷。
02 LEMS or MG?
2020年,我國(guó)發(fā)布的中國(guó)重癥肌無力診斷和治療指南也強(qiáng)調(diào)了LEMS與全身型重癥肌無力鑒別診斷的必要性[2]。盡管從大樣本數(shù)據(jù)上看,MG與LEMS的典型癥狀并不*相同(圖2),但當(dāng)從患者個(gè)體角度出發(fā)時(shí),近似的臨床表現(xiàn)常常讓臨床醫(yī)師倍感困惑[3]。
圖2:重癥肌無力患者(AChR抗體陽(yáng)性和MuSK抗體陽(yáng)性患者)與LEMS患者在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)最多的癥狀表現(xiàn)
有學(xué)者對(duì)MG和LEMS的典型特征進(jìn)行了多角度的對(duì)比,詳見表1[4]。然而在真實(shí)而復(fù)雜的臨床診療中,患者并不都表現(xiàn)為典型的臨床特征,這就為兩種疾病的鑒別診斷帶來了困難。慶幸的是,這兩種疾病都有明確的致病性自身抗體,且檢出率*。85%以上的MG患者中可檢測(cè)到乙酰膽堿受體抗體(AChR Ab)陽(yáng)性,而90%以上的LEMS患者可檢測(cè)到電壓門控鈣通道抗體(VGCC Ab)陽(yáng)性。明確的抗體檢測(cè)結(jié)果有助于臨床醫(yī)生更快、更清晰地做出臨床診斷,使患者可以更早地接受正確的治療和管理。
表1 MG與LEMS特性差異
03 LEMS合并MG
我們上文提到,MG和LEMS由于臨床特征的近似,被認(rèn)為是需要進(jìn)行鑒別診斷的兩種疾病。但也曾有文獻(xiàn)報(bào)道MG和LEMS并發(fā)于同一患者。我們?cè)诨仡櫸墨I(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)一名病例[5]:
一名患惡性貧血的26歲女性臨床表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視、腿近端無力、腱反射減弱和騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。
在輔助檢查中表現(xiàn)為:
-
重復(fù)性神經(jīng)刺激(RNS)呈現(xiàn)典型的MG表現(xiàn);
-
乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性。
半年后復(fù)發(fā),
再次檢查:
-
RNS提示為L(zhǎng)EMS表現(xiàn)。
-
乙酰膽堿受體抗體(AChR Ab)和N型電壓門控鈣通道抗體(N-VGCC Ab)陽(yáng)性。
除該病例外,研究者匯總了其他5例乙酰膽堿受體抗體(AChR Ab)和電壓門控鈣通道抗體(VGCC Ab)陽(yáng)性患者的基本資料,包括臨床癥狀、電生理檢查和免疫學(xué)結(jié)果(表2)。
表2 5例AChR和VGCC抗體陽(yáng)性患者的臨床、電生理和免疫學(xué)特征
(點(diǎn)擊查看大圖)
縮寫:RNS,重復(fù)神經(jīng)刺激;LRS,低頻率刺激;HRS,高頻率刺激;PS,溴吡斯的明;AZP,硫唑嘌呤;IVIG,靜脈注射免疫球蛋白;PE,血漿置換;DAP,二氨基吡啶;Pred,強(qiáng)的松;;SFEMG,單纖維肌電圖;S-SFEMG,刺激單纖維肌電圖;AChR,乙酰膽堿受體;VGCC,電壓門控性鈣通道;N,N型;P/Q,P/Q型;ADQ,指外展肌;APB,拇短展??;x為正常值的倍數(shù)。
5例患者均沒有發(fā)現(xiàn)患胸腺瘤或SCLC。研究者認(rèn)為這5例病例屬于MG和LEMS在臨床癥狀與免疫學(xué)特征上存在合并:在MG方面,5例患者中多見眼肌無力(4/5)和騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(3/4);而在LEMS方面,更多的是反射減弱(5/5)和近端腿部無力(5/5);血清學(xué)檢查中AChR抗體和VGCC抗體均為陽(yáng)性。對(duì)于各自疾病的次要癥狀,3例出現(xiàn)LEMS中罕見的延髓麻痹乃至出現(xiàn)危象,3例出現(xiàn)MG中罕見的自主神經(jīng)異常。
2016年,有學(xué)者提出了LEMS和MG重疊綜合征(MLOS)的概念,在回顧了2015年5月以前所有的相關(guān)文獻(xiàn)(MG合并LEMS的病例報(bào)告)后,最終確認(rèn)了39例MLOS[4]。
并得出結(jié)論:
LEMS和MG重疊綜合征(MLOS)
應(yīng)符合以下幾點(diǎn)特征:
-
臨床特征:
眼球受累、抗膽堿酯酶藥響應(yīng)良好、肢體無力、反射減弱或消失(歸屬于LEMS范疇)。
-
RNS測(cè)試:
符合LEMS的典型模式
-
抗體測(cè)試:
部分患者多種抗體陽(yáng)性(AChR Ab、VGCC Ab)。
因此,在診斷以肌無力為表現(xiàn)的患者時(shí),VGCC抗體的檢測(cè)不僅有助于MG和LEMS的鑒別診斷。在MLOS這類罕見表型的鑒定上,VGCC抗體的檢測(cè)也具有極大的臨床意義。
04 RSR提供抗體檢測(cè)方案
英國(guó)RSR公司的RiaRSRTM VGCC抗體檢測(cè)試劑盒已獲得FDA和CE認(rèn)證。作為初個(gè)且沒有替代的商品化產(chǎn)品,VGCC抗體檢測(cè)試劑盒(P/Q型和N型)可為國(guó)內(nèi)科研工作者提供可靠的定量結(jié)果,進(jìn)一步提升國(guó)內(nèi)Lambert-Eaton肌無力綜合征的診療準(zhǔn)確度。
更多關(guān)于RiaRSRTMVGCC抗體檢測(cè)試劑盒的信息:
N-VGCC:點(diǎn)擊查看
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